从济“小家”到济“大家”，福建医保迎全新“共济时代”
“我今年看了两次病，检查费加医药费花了700多元，就可以享受医保报销待遇了，很实惠。”为了治疗慢性胃炎，龙岩市某单位33岁的黄女士每个月都要到医院“报到”，每次花费200元至300元不等，“以前要自费1300元才能启动医保，现在起付线降低了近一半，有点惊喜。”
今年3月起，福建省进一步完善职工医保门诊共济保障机制，通过改进职工医保个人账户计入办法，同步降低门诊起付线、提高最高支付限额和支付比例、增加门诊特殊病种数量等手段，减轻参保人员医疗费用负担，职工医保迎来了“共济时代”。
今年3月以来，我省多地医保窗口常常接到咨询，划入医保账户的金额少了，看病、买药是不是要自己多掏钱了？（详戳：我省提高职工医保门诊待遇！）
情况恰恰相反。根据《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，单位缴费部分划入统筹基金，不再划入个人账户。个人账户划入金额少了，统筹基金的池子大了，像黄女士这样每月看病、拿药的参保人员享受到更实惠的医保待遇。
普通门诊统筹待遇的调整，一方面是降低普通门诊起付标准。新的年度起付标准原则上按全口径城镇单位就业人员平均工资的1%左右确定，从全省来看，起付线普遍降到1000元以下。以福州市为例，起付线由原来的1500元降为800元，龙岩市门诊起付线则从1300元降到700元。
另一方面是提高最高支付限额和支付比例。最新支付限额原则上按全口径城镇单位就业人员平均工资的25%左右确定，全省各地普遍提高到1.5万元以上。
在起付标准以上、支付限额以下的政策范围内医疗费用，由统筹基金按比例支付，其中在职人员支付比例上调为75%、退休人员支付比例上调为80%，在基层医疗机构就诊，支付比例分别再增加10个百分点。
三元区富兴堡街道富文社区位于三明老工业基地城乡接合部，2015年便已进入老龄人口多、困难群体多、医疗资源少、健康服务少的中度老龄化社会困境。在社区内设立医养结合服务站，是突破这一困境的举措之一。
67岁的黄金原（化名）退休前是福建省闽西地质大队职工，患高血压、糖尿病多年，每两三天就要到家附近的富文社区医养结合服务站拿药。
“我的病情比较复杂，有时候只能用医保目录之外的药物，所以平均每次花费150元左右。”他边说边拿小票给记者看，“以往一年花费大约8600多元，两种病的限额加在一起才8000元，每年都在发愁医保不够用。”
富文社区医养结合服务站依托于富兴堡街道社区卫生服务中心，从2015年开始，中心副主任王慧铭负责所在中心及辖区的慢病管理工作。他告诉记者，“门诊共济”实施以来，门诊特殊病种参照住院待遇，最高支付限额与住院合并计算。其中高血压、糖尿病病种单列，限额都提高到6000元。
“照此计算，像黄金原这样同时患高血压、糖尿病的病人，每年两个病种限额合起来提高到12000元，足够覆盖他一年实际产生的医药费。用基本药物的慢病患者，一年医药开支，基本都不会超过医保最高限额。”王慧铭说，“起付线、封顶线、报销比例全省统一以及向基层倾斜，再加上门诊特殊病种统一增加至29种等政策，提高了医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担。”
我国职工医保从1998年开始建立，实行统筹基金与个人账户相结合的保障模式。然而，随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性逐渐凸显——经常生病的不够用，健康人群又用不上，整体使用效率不高，难以发挥共济保障功能。
2020年7月1日起，我省实现医保个人账户家庭共济。福建省职工医保参保状态正常的参保人均可创建家庭共济账户，其家庭成员，包括父母、配偶、子女等直系亲属在省内不同统筹区的，均支持加入家庭共济，加入后可以一起使用共济账户里的资金。
家庭共济账户资金可用于在定点医疗机构门诊和住院发生的由个人承担的医疗费用，在定点零售药店购买药品（准字号、中药饮片）、医疗器械（食药监械字、药监械字）和消毒用品（卫消字）的费用，以及接种预防性免疫二类疫苗的费用。
省医保局数据显示，至2021年7月1日，全省共创建了19万余户家庭共济账户，其中约20%是跨统筹区共济账户，划入家庭共济账户资金达6.1余亿元。家庭共济账户消费71余万笔，支出总费用1.8亿元，覆盖了住院、普通门诊、门诊特殊病种、购药、体检、代扣居民医保保费等多项业务，其中城乡居民就诊支出占总费用的52%。
时隔20个月，职工医保门诊共济保障落地实施。
如果说家庭共济是家人间的“小共济”，主要动用的是个人账户的“小池子”，职工医保门诊共济保障则是社会互助共济保障的“大共济”，更大范围地解决公众医疗需求，让医疗服务更加公平可及。
编辑：小枫
审核：黄美辉、朱晓洁
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